Il seguente modello va compilato nelle sue parti e verrà inviato automaticamente agli indirizzi: protezionecivile@comune.gragnano.na.it, poliziamunicipale@comune.gragnano.na.it, e ds58.uopc@aslnapoli3sud.it
Al Dipartimento di Prevenzione ASL Napoli 3sudUnità Operativa di Prevenzione Collettiva del Distretto 58pec: ds58.uopc@pec.aslnapoli3sud.it
Al Comune di Gragnano
(*compilare solo se appartenente al Servizio Sanitario della Regione Campania )
Via, Comune, CAP e (Prov.)
a questo indirizzo invieremo anche il modello PDF compilato
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti degli artt 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità,
COMUNICA
farà rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza sito/a nel Comune di Gragnano
il numero dove farà domicilio
che, per i 14 giorni successivi all’arrivo, e quindi fino
Il trattamento dei Suoi dati personali, anche appartenenti alle categorie particolari, avrà le finalità di: adempimento di obblighi derivanti dal D.P.C.M. del 9 marzo 2020, concernente lo spostamento delle persone fisiche in entrata, in uscita, nonché all’interno di tutto il territorio nazionale, e successive modifiche o integrazioni in ambito di igiene e sicurezza. Verranno trattati esclusivamente per il periodo dell'emergenza Coronavirus (Covid-19) secondo i principi del GDPR 2016/679.Cliccando su "Invia le Informazioni" autorizzi di aver inserito correttamente le informazioni a te riguardanti, inoltre sei consapevole che le informazioni verranno inviate agli Indirizzi protezionecivile@comune.gragnano.na.it, poliziamunicipale@comune.gragnano.na.it e ds58.uopc@aslnapoli3sud.it