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Comunicazione ai sensi dell’art. 4 DPCM 26 aprile 2020 e dell’ Ordinanza della Giunta Regionale della Campania n. 41 del 01.05.2020 - rientro dall’estero presso il proprio domicilio, abitazione o residenza - FASE 2

Il seguente modello va compilato nelle sue parti e verrà inviato automaticamente agli indirizzi: protezionecivile@comune.gragnano.na.it, poliziamunicipale@comune.gragnano.na.it,
e ds58.uopc@aslnapoli3sud.it

Al Dipartimento di Prevenzione ASL Napoli 3sud
Unità Operativa di Prevenzione Collettiva del Distretto 58
pec: ds58.uopc@pec.aslnapoli3sud.it

Al Comune di Gragnano

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(*compilare solo se appartenente al Servizio Sanitario della Regione Campania )

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Via, Comune, CAP e (Prov.)

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a questo indirizzo invieremo anche il modello PDF compilato

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti degli artt 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità,


COMUNICA

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farà rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza sito/a nel Comune di Gragnano

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Via, Comune, CAP e (Prov.)

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il numero dove farà domicilio

che, per i 14 giorni successivi all’arrivo, e quindi fino


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  1. manterrà la permanenza domiciliare con isolamento fiduciario presso il suddetto domicilio/abitazione/ residenza (rispetterà il divieto di avere contatti sociali, di effettuare viaggi o spostamenti);
  2. Si sottoporrà a sorveglianza sanitaria (resterà raggiungibile per ogni eventuale attività di sorveglianza) e, in caso di comparsa di sintomi, avvertirà immediatamente la U.O.P.C. in intestazione (081.8729.698/660/661) ed il proprio medico di medicina generale (ove appartenenti al Sistema sanitario della Regione Campania), per ogni conseguente determinazione
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Bisogna autorizzare

Il trattamento dei Suoi dati personali, anche appartenenti alle categorie particolari, avrà le finalità di: adempimento di obblighi derivanti dal D.P.C.M. del 9 marzo 2020, concernente lo spostamento delle persone fisiche in entrata, in uscita, nonché all’interno di tutto il territorio nazionale, e successive modifiche o integrazioni in ambito di igiene e sicurezza. Verranno trattati esclusivamente per il periodo dell'emergenza Coronavirus (Covid-19) secondo i principi del GDPR 2016/679.
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